MACINTYRE, les virtuts, la medicina i la infermeria

Aquest capítol tracta sobre la recepció del pensament i les obres d’A. MacIntyre en l’àmbit de les ciències de la salut, especialment en l’àmbit de l’assistència sanitària (medicina i infermeria).

El nostre autor ha escrit molt poc sobre aquest tema al llarg de la seva dilatada trajectòria intel·lectual. Els treballs en què ha abordat temes relacionats amb aquest camp del coneixement són tot just una desena, sempre en forma d’articles o capítols de llibres: Toward a Theory of Medical Fallibility (amb S. Gorowitz, 1975), How Virtues Become Vices: Medicine and Society (1975), Can Medicine Dispense with a Theological Perspective on Human Nature? (1977), Patients as Agents (1977), The Right to Die Garrulously (1978), What Has Ethics to Learn from Medical Ethics? (1978), How to Identify Ethical Principles (1978), Medicine Aimed at the Care of Persons Rather Than What...? (1979), Theology, Ethics, and the Ethics of Medicine and Health Care: Comments on Papers by Novak, Mouw, Roach, Cahill, and Hartt (1979), Ethical Issues in Attending Physician-Resident Relations: A Philosopher’s View (1979) i To Whom is the Nurse Responsible? (1983).

Tanmateix, la recepció o el paper d’aquests treballs en l’àmbit de les ciències de la salut ha estat pràcticament inexistent: no han estat objecte d’anàlisi ni de debat. Com veurem, han estat altres les obres del nostre autor que han rebut atenció en la reflexió sobre la salut, la medicina i la infermeria.

Per tal de trobar els treballs d’aquest àmbit que s’han servit d’alguns dels conceptes o idees del pensament de MacIntyre, s’han dut a terme diverses cerques bibliogràfiques. Per rastrejar llibres, es van utilitzar les següents equacions de cerca (en anglès i castellà) en diverses biblioteques (la del Congrés dels EUA, la Biblioteca Britànica de Londres i la de la Universitat de Barcelona): “(MacIntyre) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Nursing)”, “(MacIntyre) and (Medicine)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Nursing)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Medicine)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Nursing)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Medicine)”. Per a la cerca d’articles, es van usar les mateixes equacions a les bases de dades Pubmed, Cinhal, Cochrane i Cuiden. Els resultats finals d’aquestes cerques van ser unes 30 fonts bibliogràfiques, que apareixen en l’apartat de bibliografia i constitueixen la base textual d’anàlisi d’aquest capítol.

Un examen detallat d’aquestes fonts permet veure que els conceptes i obres del nostre autor que han estat més rebuts i analitzats en l’àmbit de les ciències de la salut poden dividir-se en dos grups:

1.    Els conceptes de pràctica, virtut, unitat narrativa i tradició, extrets del llibre After Virtue, publicat el 1981.
2.    Els conceptes de vulnerabilitat, dependència i virtut (de donar i rebre), presos del llibre Dependent Rational Animals, publicat el 1999.

Certament, hi ha altres conceptes (relacionats amb els exposats) i altres obres que la literatura de ciències de la salut ha acollit, però en general són poc habituals i tenen un paper marginal. La nostra exposició es dividirà en dues parts seguint els dos grups esmentats. Cal indicar que, per la naturalesa d’aquest treball, la intenció d’aquesta anàlisi és sobretot descriptiva. Ens proposem exposar o descriure una imatge global de com la literatura de ciències de la salut (de medicina i infermeria) ha assumit i rebut el pensament del nostre autor, no pas avaluar o analitzar críticament els detalls d’aquesta recepció.

I. EL CONCEPTE DE ‘PRÀCTICA’

Per l’extensió i la quantitat d’informació, en aquest apartat s’abordaran per separat els diferents àmbits o àrees de l’assistència sanitària: medicina, infermeria i altres àmbits. El títol d’aquesta part només menciona un concepte (el de ‘pràctica’) perquè és, sens dubte, el concepte macintyrià més utilitzat en les ciències de la salut, i perquè la resta de conceptes esmentats abans (‘virtut’, ‘tradició’…) solen aparèixer associats a aquest. Definim abans alguns termes...

MacIntyre defineix a After Virtue la pràctica (practice) com una activitat coherent i cooperativa socialment establerta, mitjançant la qual es realitzen els béns inherents a aquesta intentant, així, assolir els models d’excel·lència apropiats —per a ella—, amb el resultat que la capacitat d’assolir aquesta excel·lència i els conceptes dels fins i els béns que comporta s’estenen sistemàticament. Exemples de pràctiques són l’arquitectura, el futbol, l’agricultura, etc.; i, en general, les arts, les ciències, els jocs intel·lectuals i atlètics (MacIntyre, 1981: 187-188; 200-201). Aquestes pràctiques defineixen els papers (rols) que la persona pot desenvolupar en la societat, la situen davant d’ella —podríem dir—.

Per la seva naturalesa, la pràctica s’articula segons tres factors: uns béns, uns models d’excel·lència —autoritats— i unes regles que cal obeir (MacIntyre, 1981: 189-190). Els béns que entren en joc en les pràctiques són de dos tipus segons MacIntyre (1981: 188-190):

1.    Béns interns, anomenats així perquè afecten o es relacionen amb l’excel·lència pròpia d’aquella pràctica: MacIntyre posa l’exemple de la pintura retratista, que té com a bé intern el millor retrat i la tècnica adequada. Per això, aquests béns només es poden assolir mitjançant una pràctica (o pràctiques similars), només són reconeixibles pels qui hi participen i són béns compartibles, ja que el seu assoliment és un bé per a tota la comunitat. Els béns interns conformen el telos de la pràctica com a activitat.

2.    Béns externs, que es poden aconseguir amb qualsevol pràctica i que no són compartibles (poder, diners, rang, èxit, etc.).

Tota pràctica, doncs, conté aquests dos tipus de béns. Els béns externs a les pràctiques són els anomenats per MacIntyre a Whose Justice? Which Rationality? ‘béns d’efectivitat’ (o ‘d’eficàcia’) (goods of effectiveness); els interns, ‘béns d’excel·lència’ (goods of excellence) (MacIntyre, 1988: 32-42).
 

A After Virtue, el nostre autor defineix el concepte de ‘virtut’ des de tres vessants: com a qualitat necessària per assolir el bé intern d’una pràctica; com a qualitat que contribueix al bé d’una vida completa; com a qualitat que contribueix a la recerca del bé humà.

A After Virtue, el nostre autor defineix el concepte de ‘virtut’ des de tres vessants: com a qualitat necessària per assolir el bé intern d’una pràctica; com a qualitat que contribueix al bé d’una vida completa; com a qualitat que contribueix a la recerca del bé humà (MacIntyre, 1981: 272-273). Aquesta vida completa i aquesta recerca es situen en la ‘unitat narrativa’ (narrative unity), que és la vida de cada persona: cada vida és una narració amb un inici, un desenvolupament i un final, narració que dota l’existència d’unitat i que permet entendre les accions i el sentit de cada individu (MacIntyre, 1981: 205-206).

1. Medicina

Dos autors fonamentals en la bioètica contemporània i en l’ètica mèdica, E. Pellegrino i D. Thomasma, figures principals de la bioètica de la virtut, destaquen la figura de MacIntyre en els seus dos llibres principals, For the Patient’s Good (1988) i The Virtues in Medical Practice (1993). Si bé en el primer els autors ja prenen MacIntyre com a referent, és en el segon, The Virtues in Medical Practice, on més es recolzen en ell i assumeixen la seva ètica de la virtut. Partint d’aquesta, els autors sostenen que, per comprendre en profunditat la medicina, cal concebre-la com una pràctica (i com una comunitat moral), i que el centre de la vida moral i professional no són les normes, sinó les virtuts (De Santiago, 2014: 74). De fet, a The Virtues in Medical Practice, els autors tenen com a finalitat principal portar a la medicina la teoria de la virtut tal com la plantegen E. Anscombe i, sobretot, A. MacIntyre, especialment com s’exposa a After Virtue (Pellegrino i Thomasma, 1993: 60).

Com afirma De Santiago: “A Edmund Pellegrino li interessa especialment MacIntyre, la figura del qual emergeix amb prestigi per a ell al capdavant de tota una generació de filòsofs de la virtut” (De Santiago, 2014: 77). I afegeix que, en l’evolució de Pellegrino cap a l’ètica de la virtut, “va contribuir i no poc l’impacte produït en el món del pensament moral, uns anys abans, amb el llibre After Virtue (1981)” (De Santiago, 2014: 76).

Mogodi et al. (2019) connecten el concepte de ‘comunitat moral’ (moral community) de Pellegrino i Thomasma amb el de ‘pràctica’ macintyrià per aplicar-lo no només a la medicina sinó a la ‘comunitat educativa’ (community-based education) que formen els estudiants de medicina. Aquesta comunitat es constitueix com una veritable comunitat amb una pràctica, amb uns béns interns i unes virtuts: els estudiants han de conèixer i valorar aquests béns i cal inculcar-los les virtuts, ja que una comunitat educativa, segons els autors, implica formar/desenvolupar “el cap (el cognitiu), el cor (l’afectiu) i les mans (el pràctic)” (Mogodi et al., 2019: 1).

Mordacci (2001), en el seu article “Medicine as a Practice and the Ethics of Illness”, sosté que el concepte d’‘art’ (techné) no és el més adequat per captar —o no en la seva totalitat— l’activitat de la medicina, perquè el seu fi —la salut— no és assimilable a un ‘producte’, és a dir, al resultat del ‘fer’ (resultat de la poiesis). S’apropa més a un altre tipus d’activitat: la praxis. Mordacci suggereix que el concepte que millor recull l’essència de la medicina és el concepte de MacIntyre de ‘pràctica’ (Mordacci, 2001: 120-122). I coincideix amb Stout (1988) que la medicina és una pràctica en sentit estricte, ja que conté els cinc punts o característiques d’una pràctica: coherència i complexitat, cooperació, béns interns, estàndards d’excel·lència i augment de poders/capacitats humanes (Mordacci, 2001: 123-124).

En la mateixa línia, Karches i Sulmasy (2016) es serveixen del concepte de ‘pràctica’ i de ‘virtut’ de MacIntyre per intentar donar contingut al concepte de ‘professionalitat’ (o ‘professionalisme’) en medicina. En el seu article “Justice, Courage, and Truthfulness: Virtues That Medical Trainees Can and Must Learn”, assenyalen la dificultat que té la literatura mèdica per oferir una definició coherent de ‘professionalisme’. En moltes ocasions, no hi ha acord. En d’altres, les definicions són vagues i/o contradictòries. Per a ells, el professionalisme no consisteix a complir característiques d’una llista de control sinó a complir els fins interns de la medicina i a desenvolupar certes virtuts (i assenyalen les que més destaca MacIntyre a After Virtue: justícia, valentia/coratge i sinceritat/veracitat). Això dona contingut al professionalisme mèdic. L’educació en aquestes virtuts —afirmen Karches i Sulmasy (2016: 511)— “pot aportar llum i contingut a l’educació per al professionalisme en medicina”. Les virtuts són precisament el mur de contenció per aturar la influència del ‘currículum ocult’ (hidden curriculum), que tant mal fa a la medicina (Karches i Sulmasy, 2016: 512).

Altres autors fan un pas més i apliquen el concepte de ‘pràctica’ no només a la medicina sinó a àrees o especialitats dins d’aquesta. Daaleman (2008) sosté que la medicina de família pot ser considerada una pràctica en sentit macintyrià i destaca que els canvis que està experimentant aquesta especialitat en les darreres dècades s’entenen millor des d’aquest concepte i des del de virtut (Daaleman, 2008: 452). Daniel Hall, metge cirurgià i membre del Centre per a la Investigació i Promoció de l’Equitat en Salut (Universitat de Pittsburgh), fa un pas més d’especificació i sosté que la cirurgia pot ser considerada una pràctica i, sobretot, una tradició d’investigació moral i de virtuts. En aquestes destaca especialment la prudència (phronesis). Els cirurgians —afirma l’autor— són persones molt pràctiques i, per això, la prudència en l’exercici de la seva professió adquireix una importància especial i és la virtut que cal inculcar als estudiants de medicina, sobretot durant els anys de residència, anys d’aplicar principis generals i de deliberar sobre mitjans i fins, cosa essencial en la prudència (Hall, 2011: 126).

En la mateixa línia, D. Sellman, en els seus articles “Alasdair MacIntyre and the professional practice of nursing” (2000) i “Professional values and nursing” (2011), utilitza el concepte macintyrià de ‘pràctica’ com a mitjà per a una comprensió profunda de la infermeria. Efectivament, afirma que l’ideal moral que va presentar Florence Nightingale en la seva reflexió sobre la infermeria pot ser fonamentat i desenvolupat —no només postulat— si aquesta es considera com una ‘pràctica’ en sentit macintyrià (Sellman, 2000: 28). La infermeria té el seu bé intern (la cura), les seves virtuts, les seves regles i la seva tradició pròpia, i l’individu que decideix ser infermer es compromet amb aquesta estructura, que és certament una pràctica en el sentit més profund i propi del terme.1 (Sellman, 2000: 29). Aquesta estructura impulsa els infermers a buscar el bé intern de la professió, és a dir, a cercar allò que MacIntyre anomena a Whose Justice? Which Rationality? els “béns d’excel·lència” (goods of excellence), i, per això, protegeix la infermeria de les males pràctiques i la corrupció (Sellman, 2011: 204).

Gastmans, Dierckx de Casterlé i Schotsmans (1998) defensen el mateix (la infermeria és una pràctica), però inclouen en aquesta estructura un element no present en MacIntyre: la virtut central d’aquesta pràctica no és l’honestedat (sinceritat), la justícia o qualsevol altra, sinó “la virtut de tenir cura (o de cuidar)” (Virtue of Care). Aquesta cura abasta i té com a objecte les sis dimensions que els autors assenyalen com a pròpies de la persona: física, relacional, social, psicològica, moral i espiritual (Gastmans, Dierckx de Casterlé i Schotsmans, 1998: 53).

Armstrong, en el seu article “Towards a strong virtue ethics for nursing practice” (2006), es basa en MacIntyre per argumentar que la millor manera de preservar la pràctica de la infermeria és que tots els professionals siguin virtuosos. Per a això, els infermers han de poder preguntar-se: “Qui sóc jo? Quin tipus d’infermer vull ser?” (Armstrong, 2006: 121). Sense les virtuts, afirma Murphy (2009: 39, 41), els infermers no poden complir la tasca fonamental de conèixer bé els seus pacients per ajudar-los a enfortir la unitat narrativa de les seves vides.

Un exemple concret del paper fonamental que juga la virtut el trobem en Hodkinson en el seu article “How should a nurse approach truth-telling? A virtue ethics perspective” (2008). En aquest, es pregunta si, davant determinades preguntes d’un pacient, l’infermer ha de dir la veritat. Per respondre a aquesta qüestió, Hodkinson planteja que la infermeria és realment una pràctica i, per això, requereix algunes virtuts mínimes, com l’honestedat (veracitat, sinceritat), la valentia (coratge) i la justícia, virtuts fonamentals segons MacIntyre per assolir el bé intern de les pràctiques. A partir d’això, Hodkinson conclou que sí: sempre un infermer ha de ser honest amb el pacient perquè, altrament, no estaria complint el bé intern de la seva professió (Hodkinson, 2008: 255).

3. Altres àmbits

A més de la medicina i la infermeria genèricament considerades, les propostes de After Virtue s’han aplicat a altres àmbits o àrees.

Oakley (2015), per exemple, en el seu article “A virtue ethics perspective on bioethics”, descriu l’ètica de la virtut i aplica els conceptes macintyrians de “bé intern” i “virtut” a alguns temes de bioètica, com l’eutanàsia, la reproducció assistida, la cura o la gestió sanitària.

Adkins, per la seva banda, pren, en el seu article “Understanding and Resolving Conflicting Traditions: A MacIntyrean Approach to Shared Deliberation in Medical Ethics”, el concepte de “tradició” com a clau hermenèutica per entendre les discrepàncies i desacords en l’assistència sanitària.² La figura de l’ètic clínic —afirma— existeix perquè és molt habitual que hi hagi discrepàncies a l’hora de deliberar sobre dilemes morals dins d’un equip assistencial, o entre un professional i el pacient. En moltes ocasions, aquestes discrepàncies es deuen a diferències culturals. Aquestes diferències no són, segons l’autor, una cosa menor perquè, de vegades, poden —i han de— entendre’s com a “tradicions” distintes en conflicte. El xoc entre elles o un dilema moral irresoluble pot generar una “crisi epistemològica”.³ Una manera de minimitzar les discussions morals és el desenvolupament de les “virtuts del reconeixement de la dependència” per part de tots els agents implicats (professional, pacient, família, etc.).⁴

Fisher i Byrne (2012), en el seu article “Identity, emotion and the internal goods of practice: a study of learning disability professionals”, realitzen un estudi qualitatiu (basat en entrevistes semiestructurades) amb voluntaris d’una institució dedicada a persones amb discapacitat en l’aprenentatge. En aquest estudi troben dues dades significatives:

— D’una banda, en parlar de la seva activitat, els voluntaris mostren la idea de “béns interns” com a elements importants d’aquesta, béns amb els quals, a més, poden tenir un compromís moral i afectiu (emocional).

— De l’altra, el concepte de pràctica dissol la separació taxativa entre la vida pública i la privada. Si una persona —afirmen— es pren seriosament la seva professió, les virtuts desenvolupades en ella informaran la seva personalitat de tal manera que influiran en la seva vida privada (Fisher i Byrne, 2012: 82).

Rogers (2004), en el seu article “Virtue ethics and public health: a practice-based analysis”, utilitza el concepte de “pràctica” no aplicat a la infermeria o a la medicina (o a una especialitat clínica dins d’aquestes) sinó a la salut pública. Segons Rogers, la salut pública pot considerar-se o comprendre’s des de l’estructura de la pràctica, des de les virtuts, la comunitat i la tradició. Rogers es basa en la visió de la virtut de After Virtue: qualitats necessàries per assolir els béns interns de les pràctiques, qualitats que sostenen els grups, les comunitats i les tradicions (Rogers, 2004: 11-12). I comenta amb els següents exemples l’aplicació de les virtuts que destaca MacIntyre a la salut pública (Rogers, 2004: 15-17):

— Honestedat. Aquesta virtut és necessària a l’hora d’analitzar problemes i comunicar a la població riscos i informació sobre conductes de risc o medicaments.

— Valentia/coratge. És necessària per als gestors a l’hora de prendre decisions difícils, o per als professionals, per afrontar situacions complexes i defensar la salut i la integritat del pacient per damunt, per exemple, d’interessos econòmics o polítics.

— Justícia. És necessària per a una distribució justa dels recursos, perquè els processos de decisió siguin transparents i igualitaris, etc.

Tilburt (2011) aplica la crítica de MacIntyre a After Virtue al projecte il·lustrat, a l’ideal i al contingut de la “presa de decisions compartida” (shared decision making). En la seva opinió, que la presa de decisions compartida sigui un punt central en la relació metge-pacient i que aquesta es basi en una autonomia “pura” són dues tendències heretades del projecte il·lustrat (Tilburt, 2011: 160). Però aquesta visió de la presa de decisions —segons Tilburt— és un fracàs, com el projecte il·lustrat, ja que la relació metge-pacient no té com a element més important la presa de decisions compartida (encara que sigui rellevant), i perquè l’autonomia “pura” no existeix ni pot existir en l’àmbit clínic; per això, cal tenir en compte les tradicions morals particulars i les circumstàncies personals (valors, afectes, etc.) de tots els agents implicats en la presa de decisions (Tilburt, 2011: 163).

En el seu article “The expert patient: Illness as practice” (2005), A. Edgar aplica el concepte de “pràctica” a la malaltia crònica. L’autor sap que una malaltia crònica (sigui més o menys greu, més o menys incapacitant) no pot ser considerada una “pràctica” en sentit macintyrià. Però sí considera dos aspectes rellevants. D’una banda, encara que una malaltia crònica pugui impedir la participació d’un individu en determinades pràctiques, pot, alhora, portar-lo, mitjançant el desenvolupament de certes virtuts i regles, a participar-hi d’una altra manera, potser descobrint detalls d’aquesta pràctica (sobre les seves regles, el seu bé intern, etc.) desconeguts per a les persones que hi participen sense patir cap malaltia. D’altra banda, la malaltia crònica provoca que l’individu reestructuri la seva història personal i reconfiguri la seva unitat narrativa, cosa que requereix necessàriament el desenvolupament de certes virtuts (Edgar, 2005: 166, 170).